Publicado em 14/11/13 às 15h13

Interdisciplinaridade através do Time de Resposta Rápida

Autora: Dra. Renata Andréa Pietro P. Viana - Enfermeira Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE. Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva – ABENTI. Mestre em Educação em Saúde pela UNIFESP. outora em Ciências da Saúde pela UNIFESP.

O conceito de Time de Resposta Rápida - O primeiro modelo de trabalho utilizando diretrizes de condutas, teve início com a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), onde os primeiros relatos analisaram a ventilação boca-a-boca utilizada por neonatologistas para ressuscitar recém-nascidos. Em 1960 ficou configurado que as compressões torácicas eram capazes de produzir pulso arterial significativo, mantendo o débito cardíaco. Também nesta década, surgiram os primeiros trabalhos com uso de corrente elétrica externa para tratamento da parada cardíaca em ritmo de fibrilação ventricular. Desde então, inúmeras pesquisas vêm sendo elaboradas sobre as normatizações e treinamentos estruturados, objetivando a melhoria operacional do atendimento a beira do leito e o tempo para iniciar o atendimento diante da parada cardíaca, enfatizado como uma ação imperativa para melhoria da qualidade de sobrevida.

            Apesar dos avanços técnicos e tecnológicos, fica evidente que a parada cardíaca normalmente é acompanhada de erros no planejamento da assistência, erros de comunicação durante a passagem de plantão entre os profissionais e na demora do reconhecimento no agravo do quadro clínico, eventos que poderiam ser prevenidos e que resultam em atrasos na conduta terapêutica.1 Este cenário leva ao aumento significativo de pacientes que evoluem em parada cardiorespiratóra e óbito durante a internação hospitalar.        Pautada nesta realidade, nasce a idéia da formulação do Time de Resposta Rápida (TRR), cujo objetivo é atender o paciente em um curto espaço de tempo ou no momento de qualquer sinal de agravo clínico. Consequentemente, a idéia de um Time de Resposta Rápida, composto por profissionais que levam expertise em cuidados críticos a beira leito onde for necessário, mostra-se fundamental para a segurança do paciente.

O TRR deve ser constituído pela equipe multiprofissional de saúde e sua configuração é reconhecida como uma das intervenções que podem mitigar o número de danos preveníveis causados durante a hospitalização, e atualmente têm sido estimulado pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI).2

Construindo o Time de Resposta Rápida - O TRR é reconhecido como um sistema coerente e integrado de ações estratégicas, destinado ao atendimento dos pacientes portadores de agravos clínicos fora de um ambiente preparado previamente capacitado para atender situações de urgência. Nesta construção, o atendimento praticado estrutura-se pautado em quatro componentes fundamentais:3,4

  1. Identificação rápida da deteriorização clinica do paciente, focada na  comunicação eficaz e eficiente no acionamento do TRR;  
  2. Documentação organizada dos resultados, fruto da operacionalização dos cuidados instituídos pelo time bem como a utilização adequada dos recursos humanos e materiais; 
  3. Melhoria contínua do atendimento, avaliada a partir de indicadores que auxiliem na prevenção dos eventos adversos e contribuam para a formulação de estratégias que impeçam a piora do quadro clinico, principalmente nos pacientes internados em áreas como enfermarias;
  4. Coordenação da equipe, avaliação dos recursos materiais para o atendimento, além do acompanhamento frente a educação permanente e atualização dos membros do time. 

Consequentemente, a assistência médica e interdisciplinar prontamente disponíveis para o atendimento e prevenção de intercorrências clínicas graves nas Unidades de Internação não críticas, devem ser realizadas por profissionais capacitados, onde os conhecimentos, habilidades e atitudes devem ser mensurados continuamente, onde a equipe mais adequada para o TRR deve envolver os seguintes profissionais:

    • Médico
    • Enfermeiro 
    • Fisioterapeuta 

    A equipe deve estar disponível aos chamados imediatamente para a correta avaliação e implementação das ações de acordo com o papel e o quadro clinico do doente em questão, sendo que estes profissionais devem, preferencialmente, pertencer a Unidade de Terapia Intensiva.4,5

    Identificando o paciente - Um fator crucial para a sobrevida do doente está ligado à identificação precoce, pois habitualmente o paciente apresenta alterações dos sinais vitais 6 a 8 horas antes de evoluir com PCR, todavia somente vinte e cinco por cento (25%) dos casos são reportados a equipe médica.6,7  

    A Padronização de um sistema de pontuação contribui positivamente para a identificação precoce das situações de agravo clinico, pois este sistema consiste de um método simples, utilizando os sinais vitais como indicadores para detectar os pacientes com risco.8 (Figura 1)

     


    SISTEMA



    ALTERAÇÕES



     

    Comprometimento Respiratório



     

    Diminuição da Saturação de Oxigênio em:

     < 90%

    Alteração da frequência respiratória em:

     < 8 rpm ou > 28 rpm



     

     

    Comprometimento Circulatório



     

    Alteração da Pressão Arterial em:

     < 90mmHg  ou  > 180 mmHg

    Alteração da frequência cardíaca em:

     < 40  ou  > 130

    Diminuição do débito urinário em: < 50ml em 4 horas



     

    Comprometimento Neurológico



     

    Alteração do nível de consciência

    Convulsão



     













    Após a identificação de um ou mais parâmetros dos sinais vitais, dentro dos valores extremos, ações pré definidas como por exemplo, o enfermeiro acionar imediatamente o TRR e disponibilizar recursos materiais, medicações de emergência que devem permanecer próximo ao paciente necessitam ser implementadas. A seguir estão listados os cuidados que devem ocorrer imediatamente para o pronto atendimento de qualquer intercorrência.

    1. Monitorizar o paciente com curva eletrocardiográfica do desfibrilador
    2. Instalar oxímetro de pulso
    3. Verificar sinais vitais
    4. Instalar cateter de oxigênio
    5. Disponibilizar glicosímetro
    6. Esclarecer os pontenciais eventos de risco ao paciente e/ou família
    7. Comunicar ao médico o motivo do acionamento do TRR  
    8. Registrar em impresso próprio toda a situação ocorrida

     

    Na tentativa de evitar falsos alarmes, o preparo educacional da equipe para identificar o momento correto de acionar o TRR é de fundamental importância, bem como a escolha do meio de comunicação que deverá ser instituído, como por exemplo:

    1. Campanhia a beira do leito dedicada somente para este fim
    2.  Contato por celular para todos os membros do time ou
    3. Linha telefônica com ramal exclusivo para esta função. 

    A comunicação rápida com o TRR é imperativa para o sucesso das ações operacionalizadas e para evitar possíveis erros de interpretação, deve ser utilizada a metodologia SBAR (do inglês situation, background, avaluation e recomendation), que descreve de modo estruturado a situação clinica encontrada, o histórico e as co-morbidades identificadas, conjugando com uma avaliação para cada caso, seguida de uma palavra final de recomendação do realizado e prescrito.2

              Os indicadores de desempenho devem ser mensurados, acompanhados e analisados pelas equipes operacionais e de gestão, na tentativa de garantir a eficiência e a qualidade operacional do processo. São indicadores que podem ser mensurados:

    • Nº de eventos por 1000 altas
    • Nº de transferências para Unidade de Terapia Intensiva
    • Nº de eventos fora da Unidade de Terapia Intensiva
    • Satisfação da equipe do hospital com o TRR 

    Muitos estudos descrevem que os resultados observados nos hospitais que utilizam o TRR, não possuem diferenças significativas quando comparados o número de PCR, admissões não planejadas em UTI e mortes não esperadas.9,10,11,12  Na ausência de tal julgamento, a decisão de implementação e sustentação do TRR fica a critério da instituição, onde sua prática está intimamente associado à evidente diminuição do quantitativo de eventos adversos e iatrogenias, proporcionando maior segurança e qualidade nos cuidado de beira leito,  sobretudo nos pacientes alocados em unidades fora da Terapia Intensiva.

    Referências

    1. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Et al.  Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation.  2002;54(2):115-123.
    2. Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas.  http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/
    3. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, ET al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med 2006;34:2463-78. 
    4. Jacques T, Harrison GA, McLaws ML. Attitudes towards and evaluation of medical emergency teams: a survey of trainees in intensive care medicine. Anaesth Intensive Care 2008;36:90-5.
    5. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, Koslborod M, Spertus JA. Hospital- wide code rates and mortality before and after implementation of a rapid response team. JAMA 2008;300:2506-13.
    6. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994;22:244-7.
    7. Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonaru arrest. 1990; 98: 1388 -1392.
    8. Goldhil Dr, Mc Nany, et al.A physiologically – basead Earl warning score for Word patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005 jun; 60 (6): 547 – 553.
    9. MERIT Study Investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet. 2005;365:2091-2097.
    10. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, et al. Hospital - wide code rates and mortality before and after implementation of a rapid response team. JAMA 2008;300:2506-13.
    11. Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, Berg RA, Sasson C. Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:18-26.
    12. Konrad D, Jäderling G, Bell M, Granath F, Ekbom A, Martling CR. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team. Intensive Care Med 2010;36:100-6.
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