Publicado em 18/03/19 às 14h46

Artigo Comentado pelo Comitê de Segurança e Qualidade

Comitê – SEGURANÇA E QUALIDADE

Artigo comentado – Dr. Nelson Akamine


A Segurança dos Pacientes é Afetada pelo Regime de Plantões dos Médicos Residentes?


             Em boa parte dos hospitais brasileiros a maioria dos atendimentos é executada por residentes. O impacto da participação dos médicos residentes, em particular a carga horária dedicada aos plantões, sempre foi objeto de questionamentos. As experiências no âmbito da segurança dos pacientes em ambiente hospitalar sugerem que o desgaste resultante de um volume de trabalho excessivo possa reduzir a eficiência assistencial e trazer danos importantes aos pacientes. Uma publicação recente de Silber, N Engl J Med 2019; 380:905-914, oferece uma reflexão importante ao comparar 2 regimes distintos de plantão em dezenas de serviços de residência médica norteamericanas, em ambiente hospitalar e envolvendo centenas de milhares de internações.

             O iCOMPARE Research Group desenvolveu um estudo randomizado por clusters em 63 programas de residência em medicina interna, durante os anos de 2015 a 2016. Os programas foram randomizados para um grupo padrão de acordo os critérios da Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ou para um grupo intervenção no qual o tempo de duração dos plantões ou entre os plantões eram flexíveis. A principal distinção entre os grupos é o limite regulatório da ACGME de 16 horas para o tempo máximo de duração de um plantão. O desenho do estudo foi concebido para definir a não-inferioridade do esquema flexível em relação ao padrão.

             Foram coletados os dados de 244.180 pacientes internados pelo menos 1 vez no intervalo de 2 anos. Os dados de 2 anos anteriores ao estudo, totalizando 264.585 internações, foram utilizados como comparação. A tabela com os as características dos hospitais e pacientes nos 2 grupos é mostrada abaixo, em sequencia temos a tabela com as condições clínicas dos pacientes nos períodos estudado e também pré-estudo.

             Analisando-se as 2 tabelas é possível estabelecer que a randomização foi eficiente e a comparabilidade entre a população pré-estudo e do estudo é bastante boa. As diferenças significativas ficaram restritas à idade média, a taxa de complicação por diabetes e a incidência de insuficiência renal. Todas as diferenças têm magnitude que não deve ter impacto nas possíveis interpretações, favorecendo um raciocínio ou outro.

             O desfecho primário foi a mortalidade em 30 dias. Como objetivos secundários foram considerados: a taxa de readmissão ou óbito em 7 dias, a taxa de readmissão ou óbito em 30 dias, os indicadores de segurança do paciente (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ), a taxa de internação prolongada e o valor de pagamento das internações.

             A tabela com resultados é mostrada abaixo.

 

              

             Analisando-se o desfecho primário é demonstrada a não-inferioridade do esquema flexível (12,5% estudo vs 12,6% pré-estudo) com significância estatística (P=0,03) e a diferença entre os grupos com intervalo de confiança de 95% é de até 1%.

             Considerando-se os desfechos secundários, o método flexível mostrou não-inferioridade quanto a taxa de mortalidade ajustada em 30 dias e também na taxa de mortalidade em 7 dias, com ou sem ajuste. Os índices de segurança da AHRQ, o valor dos pagamentos e a taxa de readmissão em 30 dias demonstraram não inferioridade apenas quando ajustada pelo risco.

     A figura abaixo mostra a análise de não-inferioridade para os desfechos primário e secundários.


             A figura abaixo mostra a análise de não-inferioridade por subgrupos na implantação do método flexível.


             Entre os achados, os autores destacam que os valores baixos de adesão aos índices de qualidade da AHRQ nos 2 grupos, torna a diferença de 1% bastante generosa. Comentam também que a taxa de internação prolongada demonstrou não-inferioridade, porém como a taxa de base é 61% (muito elevada), a margem de 1% é bastante conservadora. Estes 2 aspectos devem ser considerados na análise final e desdobramentos deste estudo.

             Analisando-se com detalhes todos os pacientes incluidos, foi observada a migração entre os programas durante o período estudado. Além disso, a metodologia de registro e o fluxo de atendimento podiam fazer com que os pacientes fossem atendidos em instituições randomizadas para um grupo, porém sob os cuidados de residentes submetidos a um regime discordante. Esses fatores de erro foram corrigidos, de modo a filtrar de modo correto a população de pacientes, o método de plantão e o médico residente. As análises com e sem correção dizem respeito a análise bruta dos dados ou aquela corrigida pela concordância comprovada entre a randomização da instituição, do programa e do residente associado.

             Podemos concluir que num coorte norteamericano representativo, um regime de plantões flexível no qual a carga horária de plantões não é fixa, não produziu resultados inferiores ao regime padrão, no qual a carga horária máxima é de 16h. A eficiência da randomização e as correções para análise foram bem desenhadas e os dados mostram que são eficientes para conclusões seguras. Para extrapolarmos este estudo para as condições de trabalho no Brasil, precisamos considerar quais as condições de trabalho dos médicos residentes de modo individualizado. No entanto, considerando-se a experiência pessoal de quem já presenciou o trabalho médico nos 2 países, é bastante provável que as conclusões sejam aplicáveis ao nosso país. É mais provável que os ajustes de turnos de trabalho de médicos residentes, não respeitando limites rígidos, não tenham impacto negativo em desfechos relevantes como mortalidade e readmissão em 7 e 30 dias.


                                                                            Nelson Akamine

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